受　検　番　号	
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※欄は記入しないでください
推 　 薦　  書

令和　　 年　　月　　日

八戸学院光星高等学校
  校 長   中 村 良 寛　様

学 校 名　　　　　　　　　　　　中学校　

職 印

校長氏名　　　　　　　　　      

   下記の生徒は、成績、人物ともに優秀と認められますので推薦いたします。 

記

ふりがな
氏　　名		性別	生 年 月 日	
		男・女	平成　　 年　　 月　 　日生	
志望学科
志望コース	第一志望　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　コース

第二志望　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　コース	

※この推薦書は、出願の際に推薦入学検査願書に添付してご提出ください。